УДК 34

ПРОБЛЕМЫ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

№33, 05.10.2021

Юридические науки

Рымарь Жанна Олеговна

Ключевые слова: МЕДИЦИНА; МОРАЛЬНЫЙ ВРЕД; ЭФФЕКТИВНОСТЬ; ВОЗМЕЩЕНИЕ; ПРОБЛЕМЫ; ОЦЕНКА; МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ; ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА; MEDICINE; MORAL HARM; EFFICIENCY; COMPENSATION; PROBLEMS; ASSESSMENT; MEDICAL CARE; CAUSING HARM.

Целью исследования является комплексное и всестороннее изучение проблем ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Важной целью является изучение комплексного анализа проблем гражданско-правового регулирования правоотношений, возникающих вследствие ненадлежащего качества оказания медицинских услуг и разработка предложений по применению и совершенствованию норм.

Основной материал. Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено статьей 41 Конституции Российской Федерации.

Оно включает в себя возможность получения гарантированного объема бесплатной медицинской и лекарственной помощи, а также платных медицинских услуг сверх гарантированного объема.

При оказании медицинской помощи высока вероятность причинения вреда жизни и здоровью пациента, как вследствие непрофессиональных действий медицинских работников, так и в силу ряда объективных факторов: недостаточной материально-технической оснащенности многих государственных и муниципальных учреждений, относительно недавнего появления и развитии частной медицины, неизученности многих серьезных заболеваний и прочее.

В свою очередь, повышение уровня правовой грамотности населения способствует неуклонному росту количества обращений в граждан в суды, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Количество исков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет. Самыми распространенными являются споры, в которых потребитель медицинских услуг обращается в суд по вопросу нарушения качества оказания медицинских услуг.

Вина работников медицинских учреждений наиболее часто заключается в следующем:
 проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза;
 недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;
 нарушение общепринятой методики обследования;
 небрежность ведения медицинской документации;
 несвоевременное оказание медицинской помощи;
 нарушение правил по уходу за новорожденными; нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений;
 отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдениями норм;
 небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям.

Основные выводы из судебной практики по рассмотрению споров о качестве медицинских услуг.

В ходе рассмотрения указанной категории дел определяющее значение для удовлетворения судами требований истцов отводится судебно-медицинской экспертизе.

Согласно статье 79 Гражданско-процессуального законодательства Российской Федерации, судебная экспертиза назначается судом, в вышеописанных случаях. Для производства экспертизы судом принимается постановление в форме определения.

Сама экспертиза проводится сотрудниками экспертных учреждений по поручению руководителей этих учреждений, в судебном заседании или вне заседания. По результатам проведения экспертизы, экспертом составляется экспертное заключение, содержащее ответы на поставленные судом вопросы.

Так, суды указывают на то, что помимо заключения судебно-медицинской экспертизы основными доказательствами, подтверждающими вину лечебно-профилактических заведений, могут являться также постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, приказы отделов здравоохранения, акты служебных расследований, внутренние приказы лечебно-профилактического учреждения.

Наиболее распространенными ошибками при назначении судебно-медицинской экспертизы являются:
1. Несоблюдение процессуальных требований, предъявляемых к ходатайству о назначении судебно-медицинской экспертизы.
2. Неправильное определение вида экспертизы, требующей проведения.
3. Неправильное определение предмета экспертизы, и как следствие определение круга вопросов, не имеющих отношение к предмету доказывания.
4. Ошибки в формулировании вопросов.
5. Ошибки определения достаточности доказательств, предоставляемых в распоряжение эксперта.

Указанные ошибки, как правило, приводят к таким негативным для истцов последствиям как отказу в удовлетворении ходатайства о назначении экспертизы, к получению не объективного экспертного заключения, к необходимости в дальнейшем назначать дополнительные и повторные экспертизы, что влечет за собой необоснованное затягивание судебного процесса.

Вместе тем подобных проблем можно легко избежать, соблюдая процессуальные требования к форме и содержанию ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизе, соблюдая установленные методические рекомендации к вопросам, поставленным для эксперта, равно как и осознавая место заключения судебно-медицинского эксперта в системе доказательств по делам о ненадлежащем оказании медицинских услуг и тактическую значимость экспертизы для успешного рассмотрения гражданского дела.

Поскольку судебно-медицинская экспертиза является основным доказательством вины медицинского учреждения в причинении вреда здоровью, либо имущественного и морального вреда гражданину, наиболее актуальной задачей судебного представителя является подготовка ходатайства о назначении экспертизы, которое по своей форме будет соответствовать требованиям законодательства, а по своему содержанию будет способствовать скорейшему и объективно правильному производству судебно-медицинской экспертизы.

15 июля 2019 года Верховный суд РФ вынес Определение по делу № 44-КГ19-7, которым удовлетворил жалобу больницы, полагавшей, что недопустимо взыскивать с нее штраф за отказ в добровольном порядке удовлетворить требования пациента. Медучреждение сослалось на то, что до вынесения решения первой инстанции оно не знало о том, что услуга была оказана ненадлежащим образом. Также ВС РФ поставил под сомнение возможность считать пациента по ОМС потребителем [9].

По мнению Верховного суда РФ судебные инстанции, взыскивая с больницы в пользу истца штраф, установленный Законом «О защите прав потребителей», положения приведенных норм материального права, определяющих основания применения к отношениям в области охраны здоровья граждан законодательства о защите прав потребителей, к спорным отношениям применили неправильно, вследствие чего не определили правовую природу отношений по поводу оказания истцу медицинской помощи и не установили, оказывалась ли медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь, включая медицинские услуги, предоставлялась на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора[9].

Тем самым ВС РФ в своем решении разъяснил, что штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за неудовлетворение в добровольном порядке его требований, может применяться к отношениям в сфере здравоохранения только при оказании гражданину платных медицинских услуг.

Таким образом, дело было отправлено на новое рассмотрение[9].

В постановлении Европейского Суда по правам человека от 18 марта 2010 г. по делу «Максимов (Макв1шоу) против России» указано, что задача расчета размера компенсации является сложной. Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство, нравственное страдание и тоску. Национальные суды всегда должны в своих решениях приводить достаточные мотивы, оправдывающие ту или иную сумму компенсации морального вреда, присуждаемую заявителю [2].

Анализ судебной практики позволяет сделать вывод, что зачастую иски в суды подаются в результате некачественного оказания медицинских услуг, неоказания своевременной медицинской помощи, неоказания специализированной медицинской помощи в экстренном порядке, допущения медицинскими сотрудниками своими действиями и бездействием грубого нарушения правил и стандартов оказания медицинской помощи.

В отношении компенсации морального вреда необходимо отметить, что судами исковые требования в этом аспекте удовлетворяются частично, т.е. за заявителями признаются размеры компенсации меньше, чем они запрашивают в своих исковых заявлениях.

В сфере гражданско-правовой ответственности медицинских работников возникают вопросы, которые трактуются специалистами в области медицинского права с различных, нередко противоречащих друг другу позиций.

К таким вопросам относятся: виды гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при оказании медицинских услуг, основания и условия ее наступления, возможность наступления ответственности медицинского учреждения при отсутствии вины его работника [5].

Проблема ответственности медицинских работников за ненадлежащее исполнение ими своих профессиональных обязанностей, своего профессионального долга существует на протяжении долгих лет, и на сегодняшний день она является особо острой, что связано с введением новых технологий, способов и методов лечения больных и делает процесс установления причинной связи между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и наступившими последствиями довольно сложным.

В соответствии со ст. 64 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав России) от 16.05.2017 № 226 н «Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи» экспертиза качества медицинской помощи проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения или территориальным Фондом обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС).

КГБУЗ ККБСМЭ не является подразделением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (далее — Росздравнадзор), не имеет в своем штате аттестованных экспертов соответствующего профиля, и ответ на вопрос о качестве оказания медицинской помощи — не входит в компетенцию СМЭ.

С 01.01.2021 вступил в силу приказ Минздрава России № 785н от 31.07.2020 «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В соответствии с этим приказом контроль качества и безопасности медицинской помощи возлагается на руководителя медицинской организации (главного врача стационара). Именно поэтому, считаем, что от стационара можно смело требовать предоставления протокола проведения внутреннего контроля качества

Одной из основных организационно-процессуальных проблем проведения комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе обусловливающих их длительность, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования [5, с. 227].

Несмотря на наличие достаточной правовой базы, часто возникают ошибки в привлечении узких специалистов судами (следователями), что затягивает сроки производства судебно-медицинских экспертиз

На практике врачи — судебно-медицинские эксперты пока пользуются термином «дефект» оказания медицинской помощи, что созвучно с определением термина, указанного в методических рекомендациях, но формулировка «ненадлежащее оказание медицинской помощи» будет более правильной с учетом действующего законодательства. В материалах дел, предоставляемых следователем по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, отсутствуют результаты служебных проверок, заключений страховых компаний или надзорных органов в сфере здравоохранения, подтверждающие сам факт ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Для минимизации возвратов без исполнения комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, оптимизации работы экспертных комиссий и сокращения сроков расследования уголовных дел предлагаем следующие пути решения выявленных нами проблем.

1. Для получения результативной СМЭ следователю необходимо определить цель её назначения и задачи, выбрать экспертное учреждение, сформулировать вопросы в соответствии с целями и задачей.

2. С учетом конкретной цели и задач сформулировать вопросы, выбрать профильное учреждение и (или) эксперта конкретной специальности, обладающего необходимой компетенцией.

3. При формулировании вопросов эксперту необходимо соблюдать ряд простых правил:
— вопросы должны быть сформулированы четко, просто и однозначно;
— вопросы должны соответствовать компетенции как конкретного эксперта, так и экспертного учреждения в целом;
— перечень вопросов в постановлении должен иметь логическую последовательность.

4. Вопросы при назначении комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи врачам экспертных комиссий, можно условно разделить на две категории:
— вопросы общего характера — относятся к установлению и экспертной оценке деяний медицинских работников и установлению прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями;
— вопросы, возникающие в конкретной следственной ситуации.

5. При появлении затруднений в формулировании вопросов (но не целей и задач) обратиться за консультацией к заведующему отделом сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ или заместителю начальника бюро по экспертной работе.

6. Следователю необходимо приобщать к материалам дела медицинские документы, содержащие информацию о состоянии здоровья пациента до момента ненадлежащего оказания медицинской помощи, медицинские документы и результаты дополнительных исследований, содержащие сведения о характере и объёме оказания медицинской помощи за интересующий следствие период и наступившие последствия.

7. Приобщать результаты служебных проверок по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи.

8. Затребовать и приобщать к материалам дела заключения страховой компании или надзорного органа в сфере здравоохранения по конкретному случаю ненадлежащего оказания медицинской помощи.

9. Экспертиза по вопросам качества оказания медицинской помощи не должна назначаться в отдел сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ, т. к. подобные вопросы не входят в компетенцию врача судебно-медицинского эксперта и экспертного учреждения в целом. Если медицинская помощь оказана в рамках обязательного медицинского страхования — её качество оценивает ФОМС, если медицинская услуга оказана по договору — Росздравнадзор.

Деятельность ЛПУ при неблагоприятных исходах, осложнениях и т. д. — оценивает администрация ЛПУ, ФОМС, Росздравнадзор.

10. Настоятельно рекомендуем должностным лицам, назначающим комиссионные СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи использовать в своей повседневной работе методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи».

Выводы. Актуальность вопросов ненадлежащего оказания медицинской помощи отражается и на количестве жалоб, подаваемых на неправомерные действия медицинских работников при оказании ими медицинских услуг. Особый характер рассматриваемых отношений требует специального подхода к разрешению вопросов и проблем, возникающих в этой области, в особенности путем выработки и принятия единого нормативно-правового акта.

Список литературы

1. Егизарова, С. В. Проблемы компенсации морального вреда в случаях ненадлежащего оказания медицинских услуг / С. В. Егизарова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2014. — № 21 (80). — С. 516-518. — URL: https://moluch.ru/archive/80/14240/ (дата обращения: 06.11.2020).
2. Егизарова С. В. Проблемные вопросы компенсации морального вреда в случаях ненадлежащей медицинской помощи /С.В.Елизарова // Медицинское право. 2017. № 1. С. 27–33.
3. Зограбян ТА Анализ существенных условий договора возмездного оказания медицинских услуг // Вектор науки Тольяттинского гос. ун-та. Сер.: Юрид. науки. 2017. № 3 (30). С. 10- 14.
4. Поцелуев Е.Л. Гражданско-правовая ответственность за ненадлежащее врачевание / Е.Л. Поцелуев, А.Е. Горбунов // Наука. Общество. Государство/ (электр. науч. журнал). 2016./ Т. 4. № 4 // http:// esj.pnzgu.ru
5. Шульга И. П. Особенности проведения судебно-медицинской экспертизы в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи / И. П. Шульга, В. В. Бадяев // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. ― 2018. ― № 17. ― С. 227―231
6. Арсланханова Г.А. Гражданско-правовая ответственность при ненадлежащем оказании медицинских услуг /Г.А. Арсланханова // Государственная служба и кадры. 2020. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/grazhdansko-pravovaya-otvetstvennost-pri-nenadlezhaschem-okazanii-meditsinskih-uslug (дата обращения: 09.07.2021).
7. Зиненко Ю.В. Проблемы назначения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи /Ю.В. Зиненко // Криминалистика: вчера, сегодня, завтра. 2021. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problemy-naznacheniya-komissionnyh-sudebno-meditsinskih-ekspertiz-po-faktam-nenadlezhaschego-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения: 31.08.2021).
8. Зиненко Ю. В. О проблемах, связанных с производством комиссионных судебномедицинских экспертиз (по архивным материалам отдела сложных экспертиз КГБУЗ Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы)/Ю.Вю Зиненко / Ю. В. Зиненко, В. Ф. Моисеев, В. В. Чёрный // Дневник науки. ― 2019. ― № 12 (36). ― С. 40―46
9. Верховный суд Российской Федерации. Режим доступа: https://www.vsrf.ru/press_center/mass_media/28144/