УДК 34

ЗНАЧЕНИЕ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИХ ПРИНЦИПОВ УГОЛОВНОГО ПРАВА В РАССЛЕДОВАНИИ И НАЗНАЧЕНИИ НАКАЗАНИЯ ЗА ЯТРОГЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ: ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ

№32, 22.08.2021

Юридические науки

Соломонова-Комиссарчук София Анатольевна

Ключевые слова: ЯТРОГЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ; ПРИНЦИПЫ УГОЛОВНОГО ПРАВА; ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ; МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ; КВАЛИФИКАЦИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЙ; ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА; IATROGENIC CRIMES; PRINCIPLES OF CRIMINAL LAW; LEGAL RESPONSIBILITY; MEDICAL WORKERS; QUALIFICATION OF CRIMES; MEDICAL ERROR.

Актуальность значения основополагающих принципов уголовного права в расследовании и назначении наказания за ятрогенные преступления и противодействия ятрогенным преступлениям состоит в том, что медицина и юриспруденция в жизни российского общества и государства имеют крайне важное социальное значение. Их цели и задачи тождественны – защита прав и интересов граждан. Статья 41 Конституции Российской Федерации прямо закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь [1]. Несмотря на ту благородную и гуманную миссию, которую призваны осуществлять медицинские работники, оказывая помощь людям и спасая их жизни, тем не менее существует проблема врачебных ошибок (ятрогений), приводящих к трагичным последствиям. Высокая общественная опасность такого рода явлений вызывает необходимость их уголовно-правовой оценки. Проблемы, возникающие при этом, связаны в первую очередь с разноплановым пониманием сущности врачебных ошибок и ятрогенных преступлений, отсутствием единообразия в применении уголовного закона, устанавливающего ответственность за их совершение.

На сегодняшний день уголовно-правовое реагирование на факты ятрогенных посягательств на жизнь и здоровье граждан при оказании медицинских услуг в значительной степени затруднено в силу высокого уровня латентности этого вида преступности. Эмпирические наблюдения показывают, что в структуре скрытой преступности в сфере медицинской деятельности по механизму ее образования выделяется несколько частей: незаявленные преступления, когда потерпевшие в силу доверительных отношений с врачом, либо характера оказываемых медицинских услуг, либо по иным причинам, не сообщают о фактах ятрогении в правоохранительные органы; неучтенные преступления, когда правоохранительные органы, получив сообщение о совершенном преступлении, не регистрируют и не расследуют его; неустановленные преступления, когда правоохранительные органы были осведомлены о совершенном преступлении, осуществили его первичную регистрацию, но в силу слабой профессиональной подготовки, ошибочной уголовно-правовой квалификации либо недостатка доказательственной информации не установили в содеянном события или состава преступления и перерегистрировали его. Специфичная черта уголовных дел в медицине состоит в том, что ни судья, ни следователь, ни прокурор, ни дознаватель, ни адвокаты не обладают медицинскими знаниями и не могут правильно оценить действия врачей. Поэтому по данной категории дел всегда применяется доследственная проверка (называемая так в контексте ст. 144 УПК РФ) [3]. Как правило назначается судебно-медицинская экспертиза, чтобы правоприменитель мог понять, какие действия – правильные или неправильные – совершил врач, что также императивно предполагает применения принципа законности, т.е. проведение доследственной проверки, а при необходимости и СМЭ в соответствии с действующим законодательством.

Неблагоприятным последствиям, возникающим в процессе осуществления медицинской деятельности, эксперты Всемирной организации здравоохранения дали определение «ятрогенные» (от греч. iatros – врач и gennes – порождаемый). Вышеуказанный термин постепенно закрепился в юридической литературе, а через некоторое время в уголовном праве появился термин «ятрогенные преступления», под которыми понимаются все преступления, порождаемые неправомерными действиями (бездействиями) медицинских работников. Понятие «ятрогения» было введено в 1925 г. немецким психиатром Освальдом Бумке для обозначения заболевания, обусловленного неосторожным высказыванием или поступками врача. В последующем данный термин распространился на другие виды медицинской и фармацевтической деятельности. С судебно-медицинской точки зрения, ятрогения – это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий. Данные преступления характеризуются, с одной стороны, неосторожной формой вины, а с другой – специальным субъектом, работающим в области здравоохранения, деятельность которого повлекла наступление общественно опасных последствий. При этом необходимо помнить об отграничении ятрогенных преступлений от смежных, имеющих схожие характеристики. К таким относятся халатность (ст. 293 УК РФ), оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ), занятие частной медицинской практикой лицом, не имеющим соответствующей лицензии (ст. 235 УК РФ) [2]. Указанные выше составы отличаются от составов, включенных в группу «ятрогенные преступления» прежде всего своим объектом – здоровье населения, государственная власть, интересы государственной и муниципальной службы. Однако на практике возникают затруднения при квалификации вреда здоровью, причиненного действиями медицинских работников. Наиболее часто в таких случаях применяется ч. 2 ст. 293 УК РФ, но применение данной нормы не является оправданным. Во-первых, основным объектом в данном случае является не здоровье потерпевшего, а общественные отношения в области охраны основ государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления [2]. Во-вторых, предусмотрен специальный субъект должностное лицо. Медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, должностным лицом не является ни при каких обстоятельствах. Следовательно, содеянное следует квалифицировать по ч. 2 ст. 118 УК РФ [2]. По сути, эти два состава различаются только по объекту и субъекту преступления. Кроме того, нарушен принцип справедливости (ст. 6 УК РФ) и санкция ч. 2 ст. 118 УК РФ не соответствует тяжести совершенного деяния [2].

Одним из основополагающих принципов в уголовном законодательстве является принцип вины. Сложность медицинских уголовных дел, многочисленные разногласия об уголовно-правовой причинности, возникающие в силу различного понимания философии проблемы в целом и соотношения собственно уголовно-правового и философского ее наполнения в частности, неосведомленность работников следственных органов в медицинских вопросах приводят к появлению такого явления, как объективное вменение. Объективное вменение, т.е. уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, как декларируется в ч. 2 ст. 5 УК РФ, не допускается [2]. Уголовное законодательство, закрепляя принцип вины, который находит свое конкретное выражение в нормах гл. 5 общей части УК РФ, последовательно исходит из международного признанного правила: «Нет вины – нет преступления, нет уголовной ответственности» [2]. Указанное правило носит универсальный и императивный характер и не имеет исключений. Это означает, что не только по отношению к действию (бездействию) и его общественно опасным последствиям, но и ко всем иным юридически значимым обстоятельствам, влияющим на квалификацию содеянного, лицо должно проявить психическое отношение в форме умысла или неосторожности.

При отсутствии этого непременного условия вменение подобных обстоятельств в ответственность врача зачастую является актом объективного вменения, который противоречит основным принципам международного и российского законодательства и направлен против справедливости и общественного блага.

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, обслуживающим действия юридических норм и требованиям, предъявляемым к медицинским работникам. Выявление и расследование ятрогенных преступлений имеет определенные трудности. Существенным условием латентности ятрогенных преступлений является профессиональная корпоративность медицинской среды, противодействующая уголовному преследованию медицинских работников, допускающих в своей работе преступную небрежность и преступную самонадеянность.

Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников должны быть установлены следующие обстоятельства: неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи; при оказании такой помощи – наличие или отсутствие к тому уважительных причин и опасного для жизни состояния больного в момент неоказания помощи; наступление смерти или тяжкого вреда здоровью пострадавшего; причинная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и неблагоприятным исходом. Поскольку единой статистики ятрогенных преступлений в России не существует (хотя на необходимость такого учета указывается регулярно), трудно понять, сколько же медицинских работников привлекается к уголовной ответственности и за совершение каких преступлений, какова динамика их выявления и расследования. Тем не менее экспертные учреждения самостоятельно начали анализировать эти данные по числу проведенных экспертиз по так называемым врачебным делам. В качестве примера приведем статистические данные двух экспертных учреждений, которые проводят комиссионные судебно-медицинские экспертизы (СМЭ) по оценке дефектов оказания медицинской помощи. Сведения наглядно демонстрируют широкий спектр профилей медицинской помощи, в которых оценивались дефекты ее оказания, а также количество проведенных в 2019 и 2020 гг. экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы» и ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Еще одна специфика медицинской деятельности связана (в том или ином виде) с должностными преступлениями – такими как подделка рецептов, служебный подлог, уничтожение или утрата документов. Должностными лицами в медицине считаются только главные врачи, заместители, заведующие отделениями, то есть лица, которые выполняют организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции. Но судебная практика достаточно противоречива. Пленум Верховного суда, который имеет право трактовать и рекомендовать ее для общего применения, указал, что такое организационно-распорядительные функции. В частности, это принятие должностными лицами решений, которые имеют юридические последствия и юридически значимы. Поэтому выдача незаконных больничных листов и справок, оформление истории болезни, когда больной фактически не находился в стационаре (чтобы, например, уклониться от службы в армии) – это рассматривается как служебный подлог (ст.292 УК, а также ст.233– подделка рецептов для получения сильнодействующих препаратов и т.п.) [2].

Таким образом, уголовно-правовой оценке подвергаются факты соблюдения или несоблюдения установленных правил при оказании медицинской помощи.
Степень причиненного врачом вреда здоровью пациента оценивается по разнице между последствием, которое наступило и должно было (а в случае осуществления медицинского вмешательства с нарушением мер безопасности – могло) наступить при надлежащем исполнении медицинским работником профессиональных обязанностей. Последствия в виде причинения легкого вреда по неосторожности образуют состав преступления при осуществлении медицинской деятельности без лицензии (ч. 1 ст. 235 УК РФ) [2]. В остальных случаях причинение врачом такого вреда здоровью пациента преступлением не является. Вред средней тяжести является обязательным признаком как преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ (неоказание помощи больному), так и преступления по ч. 2 ст. 235 УК РФ (осуществление медицинской деятельности без лицензии, повлекшее по неосторожности смерть человека) [2].

Практическую сложность привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за непрофессиональное оказание медицинской помощи вызывает установление факта оказания некачественной медицинской помощи, находящегося в прямой причинной связи с наступившими последствиями. Косвенной причинной связи быть не может.

Таким образом, рассматривая проблематику теоретических и правовых аспектов, возникающих при квалификации ятрогенных преступлений, необходимо обратить внимание, что, в первую очередь, они связаны с отсутствием нормативной и профессионально-методической базы, которая регулировала бы этапы оказания медицинской помощи, что также указывает на неумолимость применения принципов уголовного права. Другая причина – это отсутствие обязательных медицинских стандартов для оказания медицинской помощи по отдельным заболеваниям. Обобщая вышесказанное, необходимо констатировать отсутствие методики расследования ятрогенных преступлений. Соответственно, сложно расследовать такие преступления. Следователи, а также адвокаты и юристы, как правило, не обладают специальными познаниями в области медицины. Самостоятельно разобраться в сути механизма совершения ятрогенных преступлений фактически невозможно, поскольку объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является обширным, что в свою очередь дает возможность экспертам указывать наличие дефектов и недостатков лечения и не оценивать связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. При этом экспертные выводы состоят из большого количества терминов, их отличают расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи или ее неоказанием и наступившими негативными последствиями.

Важным аспектом является применение принципов уголовного права при врачебных ошибках, которые бывают двух видов: релевантные – ошибки, которые являются основанием для привлечения к уголовной ответственности, и нерелевантные – ошибки, исключающие привлечение врачей к уголовной ответственности. Врачебные ошибки охватываются ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) или ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) [2].

Основная причина наступления негативных последствий для жизни и здоровья – непрофессиональная деятельность медицинских работников. Допущенные ими ошибки при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются. Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи. При этом, для констатации необходимости применения таких основополагающих принципов уголовного права, как принципы законности, равенства граждан перед законом, вины, справедливости, гуманизма, необходимо рассмотреть практический аспект. Уголовная ответственность медицинского работника может наступать только при установлении прямой (непосредственной) причинно-следственной связи между его действиями и наступившими неблагоприятными последствиями.

Таким образом, прямая связь между действиями врачей и смертью пациента необязательна для компенсации морального вреда. Верховный Суд указал, что юридическое значение может иметь и косвенная причинная связь, если дефекты оказания врачами медицинской помощи могли ухудшить состояние здоровья пациента и привести к его смерти. Верховный Суд РФ опубликовал Определение № 18-КГ20-122-К4 от 22 марта 2021 г. по спору о взыскании с двух медицинских организаций компенсации морального вреда в пользу дочери скончавшейся пациентки [4]. Суды не усмотрели прямой связи между действиями врачей и смертью пациентки. В апреле 2018 г. гражданка Б., длительное время страдавшая почечной болезнью, обратилась за консультацией к врачу-урологу ООО «Клиника Екатерининская» в Краснодаре. Врач настоятельно рекомендовал провести операцию по удалению камня из левой почки, при этом на момент обращения в клинику состояние здоровья женщины было удовлетворительным.

После операции состояние пациентки резко ухудшилось, ее доставили в реанимацию ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора Станислава Очаповского», где экстренно удалили ранее прооперированную почку. В связи с тяжелым состоянием Б. ей было сделано еще несколько операций, но, несмотря на интенсивную терапию, пациентка скончалась.

Согласно заключению судмедэксперта, причиной смерти Б. явилось заболевание органов дыхания – двусторонняя очаговая пневмония, осложнившаяся легочно-сердечной недостаточностью. Данные акта внутренней экспертизы контроля качества лечения пациентки в краевой больнице не выявили никаких нарушений при оказании медицинской помощи больной. Проверка учреждения Министерством здравоохранения Краснодарского края также не нашла никаких нарушений в лечении женщины. В свою очередь, результаты проверки «Клиники Екатерининской» территориальным органом Росздравнадзора показали, что медицинская помощь в этой организации оказывалась Б. в соответствии с установленными нормативами. Впоследствии дочь покойной М. Шиян обратилась в суд с исками к клинике и больнице о выплате компенсации морального вреда в 3 млн руб. По мнению истицы, смерть ее матери наступила из-за допущенных дефектов оказания медицинской помощи, выразившихся в неправильных постановке диагноза и лечении. В иске также указывалось на наличие причинно-следственной связи между действиями врачей ответчиков и наступлением смерти Б.В ходе судебного разбирательства была назначена судебная медицинская экспертиза, ее результаты показали, что диагноз, поставленный пациентке в клинике, был правильным, но не полным, а лечащий врач этой организации допустил ряд упущений при ведении медицинской документации. В этом заключении также отмечалось, что Б. не назначалась и не выполнялась риносцинтиграфия, позволяющая распознать патологические изменения в структурах мочевыделительной системы. В условиях же краевой клинической больницы, куда пациентка поступила в крайне тяжелом состоянии с клинической картиной сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности, медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно. В экспертном заключении также подчеркивалось, что ввиду наличия дефектов ведения медицинской документации врачом-урологом общества «Клиника Екатерининская» не представляется возможным высказаться о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями лечащего врача и смертью Б.В итоге суд отказал в удовлетворении иска со ссылкой на отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями работников обеих медорганизаций и наступившей смертью Б., а также на отсутствие вины ответчиков в летальном исходе. При этом он отметил, что допущенные врачами ООО «Клиника Екатерининская» дефекты в диагностировании состояния Б. не находятся в прямой причинно-следственной связи с ее смертью. Суд добавил, что проведение операции было показано пациентке, сама по себе операция несет определенные риски ухудшения состояния здоровья (в том числе наступление сепсиса и летального исхода), о чем Б. была уведомлена, согласившись на операцию. Апелляционные и кассационные инстанции поддержали решение нижестоящего суда. Апелляционная инстанция добавила, что истец не доказала наличие причинно-следственной связи между оказанной ответчиками медицинской помощью и смертью ее матери. Верховный суд подчеркнул, что учитывать нужно и косвенную причинную связь, что в свою очередь также указывает необходимость применения системы принципов уголовного права, поскольку ст.7 УК РФ констатирует принцип гуманизма, регламентирующий то, что уголовное законодательство Российской Федерации обеспечивает безопасность человека [2]. Впоследствии истец обратилась в Верховный Суд РФ, который отменил судебные акты нижестоящих инстанций и вернул дело на новое рассмотрение. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда РФ напомнила, что для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в рассматриваемом случае – право на родственные и семейные связи). При этом установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший доказывает факты наличия вреда, а также то, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, пояснил Верховный суд РФ, оба ответчика должны были доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью ее матери, медицинская помощь которой была оказана, как утверждала истец, ненадлежащим образом. «Суждение судебных инстанций о том, что одним из условий наступления ответственности за причинение морального вреда является наличие прямой причинной связи между противоправным поведением ответчиков (ООО «Клиника Екатерининская», Краевая клиническая больница № 1) и наступившим вредом – смертью Б. (матери М. Шиян), повлекшей причинение истцу моральных страданий, противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом», – отмечено в определении [4].

Верховный Суд добавил, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками обоих ответчиков медицинской помощи Б. могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и привести к ее смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи причиняет вред как самому пациенту, так и его родственникам, является достаточным основанием для компенсации морального вреда [4].

В определении отмечается, что нижестоящие суды не дали оценки доводам истца о том, что при надлежащем оказании медицинской помощи Б. ее смерти можно было бы избежать, и не применили к спорным отношениям ст. 70 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, определяющую полномочия лечащего врача при оказании медпомощи пациенту [5]. Кроме того, подчеркнул Суд, нижестоящим инстанциям следовало выяснить, какие меры конкретно предпринимались медицинским персоналом ответчиков для надлежащего оказания медпомощи Б., соответствовало ли лечение последней всем установленным стандартам, какие средства принимались для сохранения жизни пациентки в угрожающей ситуации.

Вместо выяснения указанных обстоятельств, отметил Суд, первая и апелляционная инстанции фактически возложили ответственность за негативные последствия оказанной медицинской помощи на Б., отметив, что та была уведомлена об определенных постоперационных рисках. Нижестоящие суды также не дали собственной правовой оценки тому обстоятельству, что в заключении судебно-медицинской экспертизы был отмечен ряд дефектов в оказании медицинской помощи Б. Ключевой вывод Суда о том, что закон не содержит указания на характер причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь, позволит изменить судебную практику, сложившуюся при рассмотрении такой категории дел.

Кроме того, нововведением, которое может изменить подход к рассмотрению такого рода дел, является указание Суда на то, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинской организации и вредом не может служить основанием для отказа в иске, даже если это отсутствие подтверждено различного уровня экспертизами. Судам при рассмотрении дел следует учитывать не только прямую причинно-следственную связь между действием (бездействием) и последствиями, но и косвенную. В связи с этим огромное значение приобретает соблюдение медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи. Даже незначительное отклонение от установленного стандарта может стать основанием для удовлетворения исков в пользу пациентов, что констатирует в свою очередь взаимосвязь принципа справедливости и законности в уголовном законодательстве и медицинском праве.

Обобщая вышесказанное, необходимо констатировать, что теоретическая и практическая значимость исследования определяется его общей направленностью на совершенствование деятельности правоохранительных органов по изучению такого явления, как ятрогения, ятрогенные преступления, а также для более эффективного и точного их расследования. Резюмируя обзор основных философских методик причинно-следственных связей, хочется отметить, что, опираясь на эти методики, есть возможность легко избежать ошибки и принять справедливое, научно обоснованное решение по сложному делу, связанному с медицинским вмешательством. Кроме того, необходимым является создание специализированных отделов по расследованию деятельности медиков.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020). Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/ (дата обращения 22 августа 2021 года)
2. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 01.07.2021) (с изм. и доп., вступ. в силу с 22.08.2021), http://base.garant.ru/ (дата обращения 22 августа 2021 года)
3. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 N 174-ФЗ (ред. от 01.07.2021), http://base.garant.ru/ (дата обращения 22 августа 2021 года)
4. Определение Верховного суда Российской Федерации № 18-КГ20-122-К4 от 22 марта 2021 г. по спору о взыскании с двух медицинских организаций компенсации морального вреда в пользу дочери скончавшейся пациентки, http://base.garant.ru/ (дата обращения 22 августа 2021 года)
5. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 13.07.2021), http://base.garant.ru/ (дата обращения 22 августа 2021 года)