УДК 616.69-0081

О ПОКАЗАНИЯХ К ЛОД-ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

№17, 15.02.2019

Медицинские науки

Казанцев Сергей Николаевич (Кандидат медицинских наук)

Кияткин Владимир Александрович (Кандидат медицинских наук)

Мягков Юрий Андреевич (Кандидат медицинских наук)

Мягкова Алина Юрьевна (Кандидат медицинских наук)

Ключевые слова: ЛОКАЛЬНОЕ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ; ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ; ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВАКУУМНЫЕ ЭРЕКТОРЫ; ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ; LOCAL NEGATIVE PRESSURE; VACUUM THERAPY; INDIVIDUAL VACUUM ERECTORS; ERECTILE DYSFUNCTION.

Эрекция является нейроваскулярным процессом, который определяется дилятацией артерий полового члена, кровенаполнением пещеристых тел и кавернозного тела, включением венно-окклюзионного механизма кавернозных тел, обусловленных нейрогуморальными механизм [1, 2, 3]. Эректильная дисфункция характеризуется отсутствием более 12 недель возможности достижения и пролонгации эрекции полового члена с целью обеспечения полового акта [4]. Эпидемиологические исследования проведенные в различных регионах России в 2012 г. показали неудовлетворительную ситуацию по распространенности эректильной дисфункции (ЭД), различные степени ЭД отмечены у 91% респондентов, нормальные показатели эрекции у 9% респондентов. В исследовании принимало участие 1225 респондентов [5].

В США в ходе изучения результатов проведенного исследования — 1709 респондентов «Программа по изучению старения мужчин штата Массачусетс (MMAS)». В ходе этой Программы было подвергнуто анкетированию 1709 человек в возрасте от 40 до 70 лет. В результате обработки полученных данных расстройство эрекции разной степени выраженности отмечены у 52% мужчин [6]. Анализ представленных данных позволяет сделать вывод о том, что заболеваемость ЭД представляют серьезную проблему мужского репродуктивного здоровья.

В терапии ЭД, кроме лекарственных средств, применяют различные преформированные физические факторы, одним из которых является и локальное отрицательное давление (ЛОД). В эксперименте на крысах с моделью ЭД было показано, что проведение ЛОД у животных после радикальной простатэктомии вызывает антигипоксический, антиапоптотический и антифибротическией эффекты [7].

Механизм ЛОД основан на принципе создания разряжения или локальной декомпрессии вокруг полового члена, что усиливает наполнение кровью кавернозных тел и губчатое тело тела, воздействует на нервно-рецепторный аппарат полового члена и центральную нервную систему и обеспечивает возникновение тумесценции и эрекции. ЛОД-терапия или вакуум-терапия — vacuum erection device (VED) успешно используется при ЭД различной этиологии с 1982 года и относится к методам терапии первой или второй линии, в том числе и после радикальной простатэктомии [8, 9, 10, 11. 12].

Для создания адекватной ригидной эрекции пациенты использовали индивидуальные вакуумные эректоры (ИВЭ) зарубежного и отечественного производства с ручным, ножным и электрическим приводом. Существует много типов вакуумных эректоров по доступной цене (Response Touch Vacuum constriction-фирмы Mentor CША, ErecAid system-фирмы Osbon Medical Systems,Ltd США, Farnhurst Elite фирмы Farnhurst Medical Ldt Англия, ИВЭ НПО «Прибор» г. Челябинск, Россия и др.). ИВЭ состоит из прозрачного пластикового цилиндра, благодаря чему половой член доступен визуальному осмотру, адаптера, насоса, который создает отрицательное давление, вакуумного шланга (в некоторых случаях), сжимающих колец различных размеров и любриканта. Большинство устройств имеет автоматический выпускной клапан, который срабатывает после создания разницы около 200-300 мм. рт. ст. между атмосферным давлением и давлением внутри цилиндра. Для достижения ригидности полового члена вакуумное давление должно превысить 90 мм. рт. ст. В комплекте вакуумных эректоров имеется манометр для определения уровня давления встроенный в пластиковый цилиндр. Все устройства имеют механизмы выпуска, которые могут включены для нейтрализации отрицательного давления, когда достигнута адекватная ригидность полового члена и зафиксировано сжимающее кольцо вокруг корня полового члена. Известно, что выбор пациентом метода индивидуальной вакуумной терапии осуществляется по принципу целевого подхода, предложенного T.F. Lue [13].

Критерии включения:
— различные формы эректильной дисфункции (нейрогенная, васкулогенная, эндокринная, психогенная и смешанные формы ЭД);
— состояния после оперативных вмешательств ( РПЭ, ЧПАЭ, ТУР ДГПЖ, экстирпации прямой кишки по поводу рака, после оперативных вмешательств по поводу сосудистой ЭД);
— перенесшим имплантацию фаллопротеза, который был удален ввиду послеоперационных осложнений (или по желанию пациента), как единственный возможный метод лечения ЭД;
— в сочетании с медикаментозной ( ингибиторами ФДЭ 5 -силденафил, таданафил, варданафил, зидена и др.) и интракавернозной терапией (простагландинами Е );
— при дисморфофобии (неудовлетворенности размерами полового члена) для неоперативного удлинения и утолщения полового члена-изменения геометрии полового члена.

Критерии исключения: выраженный кавернозный фиброз, острые воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы, эпи-, гипоспадия, онкологические заболевания мужской репродуктивной системы, фимоз, патология свертывающей системы крови, терапия антикоагулянтами, идиопатический приапизм, болезнь Пейрони, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения, местные: фимоз, пахово-мошоночные грыжи.
Материал и методы. ЛОД-терапия с использование ИВЭ, применялась нами как самостоятельный метод у 130 пациентов, которые были разбиты на две группы: 1 группа — с органическими формами эректильной дисфункции (ЭД)-118 пациентов; 2) группа – с психогенной формой эректильной дисфункции ЭД- 12 пациентов.

Пациенты первой группы были распределены по нозоологическим формам заболеваний, возрасту, длительности заболевания и эффективности предварительного консервативного лечения:

1) С сахарным диабетом I и II типов 15(10\5) пациентов, возраст 30-46 лет, длительность нарушения эрекции от 1-10 лет, консервативная терапия проводилась в течение 1-7 лет без существенного эффекта.

2) После оперативных вмешательств: радикальной простатэктомии по поводу локализованных форм рака простаты 20 пациентов, возраст 51-69 лет, длительность заболевания 0,6-2 года, после экстирпации прямой кишки по поводу рака 9 пациентов, возраст 28- 47 лет, длительность заболевания 1-5 лет, после ЧПАЭ и ТУР по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы 25 больных, возраст 49- 65 лет, длительность ЭД 1-6 лет, после перевязки вен полового члена по поводу васкулогенной эректильной дисфункции органического генеза у 14 больных, возраст 19-35 лет, длительность ЭД от 1 до 3 лет, у одного 65 летнего пациента после удаления пластического фаллопротеза Malleabl фирмы AMS (США). Консервативное лечение проводилось в течение от 1,5 месяцев до 5 лет с нестойким эффектом.

3) С боевыми повреждениями и огнестрельными ранениями задней уретры и костей таза, позвоночника 4 пациента, возраст 20-35 лет, длительность ЭД 1-3 года. Консервативная терапия ЭД проводилась в течение 1-2 лет с незначительным эффектом.

4) 30 кардиологических пациентов (после неоднократных перенесенных инфарктов миокарда, АКШ, с кардиостимуляторами) в возрасте 49-71 лет, длительность эректильной дисфункции составляла от 1 до 9 лет. Консервативная терапия ЭД проводилась без эффекта.

Пациенты второй группы — 12 пациентов в возрасте 22 -38 лет с длительностью ЭД от 3 месяцев до 2 лет, консервативное лечение ЭД с нестойким положительным эффектом.

Для оценки эффективности терапии проводили сбор субъективных данных пациента: жалобы – выраженность, длительность, кратность; анамнез заболевания; сопутствующие заболевания, анкетирование по опроснику «Международный индекс эректильной дисфункции» (МИЭФ 5)» и шкале твердости эрекции Голдштейна, а также по следующим критериям: длительность применения ИВЭ, индивидуальная оценка пациента, количество половых актов в неделю и их качество, длительность эрекции в минутах с применением сжимающих колец, наличие осложнений, степень удовлетворенности партнера.

После обследования и уточнения диагноза, в течение 1-2 занятий нами проводилось практическое обучение пациентов методике применения индивидуального вакуумного эректора и с использованием видеофильмов.

Первый этап — лечебно-тренировочный, представлял собой тренировки с индивидуальным вакуумным эректором, с целью создания полноценной эрекции без применения зажимного кольца. При подборе вакуумного устройства врач представляет различные виды индивидуальных вакуумных эректоров. Большинство устройств комплектуется специальной видеокассетой и подробной инструкцией по использованию. Порядок использования ИВЭ был следующий. Пациент собирает компоненты устройства согласно инструкции. Проксимальный конец цилиндра смазывается водорастворимой смазкой для достижения лучшего хорошего присасывания цилиндра вакуумного устройства. Волосы паховой области и лобка сбривались или коротко постригались. После всех перечисленных выше манипуляций половой член размещается внутри цилиндра и пациент начинает откачивать воздух насосом. Число необходимых качков ручным насосом и время, необходимое для достижения адекватной эрекции, бывает различным. Адекватная ригидность полового члена могла быть получена и через несколько секунд, и через несколько минут. Большинство изготовителей ИВЭ рекомендуют после достижения разрежения, если эрекции не возникло, подождать 2-3 минуты, а при дальнейшем ее отсутствии повторить процедуру еще раз через 3-4 минуты. Процедуры проводились 3-5 раза в неделю по 10-20-30 минут в течение 2-х недель.

Второй этап начинался через 2-3 недели, после того как больной быстро и безболезненно сможет при помощи вакуумного эректора достичь самостоятельно искусственной эрекции. Далее с участием лечащего врача может подбираться зажимное кольцо в зависимости от толщины полового члена у основания. Врач проводил пробу с использованием индивидуального вакуумного эректора и если эрекция не исчезала через 8-10 минут после сбрасывания зажимного кольца, то проба считалась отрицательной и больному предлагалось пользоваться ИВЭ для совершения полового контакта 1-2-3 раза в неделю. Обязательным условием использования ИВЭ является наличие либидо у пациента, а половая партнерша должна с пониманием относиться к использованию индивидуального вакуумного эректора. Не следует использовать индивидуальный вакуумный эректор в состоянии алкогольного опьянения. Пациенту необходимо знать, что оставлять сжимающее кольцо вокруг корня полового члена больше, чем на 30 минут, опасно, так как ригидность, полученная при помощи вакуумного устройства, венозный застой всех тканей полового члена, не исключается повреждение артерий полового члена.

Результаты и обсуждение.
Результаты проведенной терапии изучены у всех 130 пациентов в сроки от 2 до 72 месяцев путем анкетирования по шкале твердости эрекции Голдстейна и опроснику МИЭФ 5 и бесед, а также по следующим критериям: длительность применения ИВЭ, индивидуальная оценка пациента, количество половых актов в неделю и их качество, длительность эрекции в минутах с применением сжимающих колец, наличие осложнений, степень удовлетворенности партнера. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Оценка эректильной функции пациентов с ЭД по шкале МИЭФ-5 и шкале твердости эрекции Голдштейна. до и после терапии (в баллах)

Примечание: *Р≤0,05 — при сравнении показателей до и после терапии по парному критерию Стьюдента.

На основании анализа полученных данных 79 (60,8 %) пациент оценили результат как хороший, 23 (17,7%) удовлетворительный, 28 (21,5 %) пациента – неудовлетворительный. Длительность удержания эрекции удовлетворяла большинство пациентов и составила от 3 до 15 минут и более (придел 30 мин), частота половых актов 1-2-3 раза в неделю и более. 59 (57,8 %) пациентов отметили, что половые партнерши были удовлетворены качеством половых контактов. Партнерши обращали внимание на то, половой член имел неэстетичный (синюшный) внешний вид, был «холодным», в большинстве случаев отсутствовала полноценная эякуляция. Как правило, после достижения максимальной эрекции имеется провисание полового члена, так как небольшая часть кавернозных тел проксимальнее стягивающего кольца не наполнена кровью. Возраст у 89 (68,5%) больных, которые использовали ИВЭ в нашем исследовании был старше 58 лет. 27 (20,7%) пациентов отказались от использования индивидульного вакуумного эректора по личным причинам (невозможность получить полноценную эрекцию, боль и дискомфорт, неудовлетворенность полового партнера, демонстрация своей неполноценности, «некрасивость» и громоздкость ИВЭ и т.д.). 20 (15,4%) пациентам выполнено фаллопротезирование современными видами протезов.

Различные осложнения в виде петехий, небольших гематом на коже полового члена, затрудненного семяизвержения, ретроградной эякуляции, кратковременного онемения полового члена, а также незначительной и слабой интенсивности боли в области зажимного кольца имели место у 42 (32,3 %)пациентов. У одного пациента выявлена после длительного применения индивидуального вакуумного эректора с использованием зажимных колец малого диаметра сформировалась эректильная деформация кавернозных тел в области основания полового члена виде «песочных часов».

Наши пациенты обратили внимание, что при наступлении оргазма и эякуляции семенная жидкость может изливаться импульсивно, но возможно и плавное ее истечение или отсутствие эякуляции из-за сдавления уретры сжимающим кольцом. Качество эрекции, полученной при помощи вакуумных устройств, оценивалось по таким показателям как твердость полового члена, длина, диаметр. 90% пациентов характеризовали полученные при использовании вакуумных устройств эрекции как «весьма адекватные». 47 (36,1%) пациентов в дальнейшем отказались от использования индивидуальных вакуумных эректоров по разным причинам. Эффективность метода в нашем исследовании составила несколько более 63,4 %. Поданным ряда авторов эффективность использования ЛОД-терапии для получения удовлетворительной эрекции для общения достигает 90%, независимо от причины ЭД и удовлетворенности пациента между 27% и 94% [14,15].

Заключение: вакуумная терапия с использованием индивидуальных эректоров (ИВЭ), основанная на использовании локального отрицательного давления, является достаточно эффективной, неинвазивной, малозатратной и приводящей к видимому пациентом результату. Главным преимуществом ИВЭ считаем малое количество побочных эффектов при длительном их использовании. Вакуумная терапия обязательна в комплексной консервативной терапии пациентов с различными формами эректильной дисфункции на начальном этапе лечения, а в некоторых случаях может выступать самостоятельным методом терапии пациентов с различными формами эректильной дисфункции (при отсутствии эффекта от пероральной и интракавернозной терапии, в случае отказа от операций на сосудах, фаллопротезирования, после перенесенных хирургических операций). Учитывая данные проведенного исследования можно рекомендовать индивидуальные вакуумные эректоры также и пожилым пациентам.

Список литературы

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин. – М.: Литтерра 2006. — С. 52–96.
2. Урология: учебник / под ред. Глыбочко П.В., Аляева Ю.Г. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 543–558.
3. Calabro R.S., Bramanti P. Neuroanatomy and physiology of human sexuality. In: Male Sexual Dysfunctions in Neurological Diseases: From Pathophysiology to Rehabilitation / Ed. R.S.Calabro. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2011. –Р. 1–24.
4. Gervasi G., Bramanti P., Di Bella P. Clinical and Instrumental diagnosis of sexual disorders. In: Male Sexual Dysfunctions in Neurological Diseases: From Pathophysiology to Rehabilitation / Ed. R.S.Calabro. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2011.- Р. 37–66.
5. Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Аль–Шукри С.Х., Еркович А.А., Коган М.И., Павлов В.Н., Журавлев В.Н., Берников А.Н. Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации // «РМЖ», 2012, 3№ с. 112.
6. Feldman HA, Goldstein I., Hatzichristou D., .,Hatzichristou Krane R.J., McKinlayJ.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. //J Urol. — 1994. — 151(1). — Р. 54-61.
7. Yuan J1, Lin H, Li P, Zhang R, Luo A, Berardinelli F, Dai Y, Wang R. Molecular mechanisms of vacuum therapy in penile rehabilitation: a novel animal study //Eur Urol. — 2010. — Nov;58(5) – Р.773-80. doi: 10.1016/j.eururo.2010.07.005. Epub 2010 Jul 16.
8. Карпухин И.В., Кияткин В.А., Агасаров Л.Г. Восстановительная медицина в урологии и при сексуальных дисфункциях у мужчин. // Учебник по восстановительной медицине (под ред. академика РАМН, проф. А.Н.Разумова, проф. И.П.Бобровницкого, А.М.Василенко. — Москва, 2009. — С.474-491.
9. Карпухин И.В., Кияткин В.А., Ли А.А., Бобков А.Д., Казанцев С. Н. Применение физиобальнеотерапевтических факторов в комплексном восстановительном лечении больных хроническим бактериальным простатитом, осложненном эректильной дисфункцией. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2010. № 1. С. 25-28.
10. Урология. Российские клинические рекомендации /под ред Ю.Г. Аляева,П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. – 2017. – 544с.
11. Brison D1, Seftel A, Sadeghi-Nejad H. The resurgence of the vacuum erection device (VED) for treatment of erectile dysfunction// J Sex Med. — 2013. — Apr;10(4). –Р.1124-1135. doi: 10.1111/jsm.12046. Epub 2013 Jan 24.
12. Lin H, Wang G, Wang R. Application of the vacuum erectile device in penile rehabilitation for erectile dysfunction after radical prostatectomy // Zhonghua Nan Ke Xue. — 2015. — Mar;21(3). – Р.195-199.
13. Lue T.F. Erectile dysfunction //N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1802–13.
14. Levine LA, LA Dimitriou. Vacuum constriction and external erection devices in erectile dysfunction //Urol Clin North Am. – 2001. — 28(2). — Р. 335-41, ix-x.
15. Yi-Jun Shen; Ding-Wei Ye; Xu-Dong Yao; Shi-Lin Zhang; Bo Dai; Hai-Liang Zhang; Yao Zhu. Penile rehabilitation with vacuum erection device for erectile dysfunction after radical prostatectomy // Zhonghua nan ke xue (National journal of andrology).-2012.-18 (6).- Р.723-726.