УДК 616.08

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИМОРБИДНОСТЬЮ

№17, 25.01.2019

Медицинские науки

Лебедева Ольга Даниаловна (Доктор медицинских наук, доцент)

Ключевые слова: КОМОРБИДНОСТЬ; ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ; СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ; КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ; ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ; АППАРАТНО-ПРОГРАММНЫЙ КОМПЛЕКС; COMORBIDITY; VEGETATIVE DYSFUNCTION; CARDIOVASCULAR; ACID-DEPENDENT; ENDOCRINOLOGICAL DISEASES; HARDWARE AND SOFTWARE COMPLEX.

Введение. В медицинской практике часто встречаются пациенты с сочетанием нескольких различных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые (ССЗ), кислотозависимые (КЗЗ), эндокринологические и другие. Сочетание нескольких болезней снижает приверженность пациентов к лечению и создаёт барьеры для самостоятельного лечения. Употребление лекарств при гастроинтестинальных расстройствах снижается у пациентов — на 41%, антигипертензивных препаратов — на 57%, по сравнению с пациентами без сопутствующих болезней [1]. Сокращение приема пациентами препаратов связано с опасениями по поводу предполагаемого вреда от химических веществ, побочных эффектов, неблагоприятных взаимодействий лекарств. Всё это делает актуальной возможность немедикаментозной реабилитации больных с мультиморбидностью для снижения фармакологической нагрузки.

Цель. Оценка информативности диагностических технологий при немедикаментозной реабилитации больных с мультиморбидностью.

Материал, методы исследования и реабилитации. Исследовались 65 больных с сочетанными заболеваниями (17 мужчин и 48 женщин в возрасте от 30 до 89 лет), которые были разделены на 5 групп (см. табл.2): 1-я группа (15 человек, ср. возраст 53,8±12,5 лет) с КЗЗ (язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, хронический гастродуоденит, гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь); 2-я группа (12 человек, ср. возраст 63,25±10,8 лет) с КЗЗ в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ); 3-я группа (11 человек, ср. возраст 56,9±9,4 лет) с КЗЗ, ассоциированными с эндокринологическими заболеваниями (СД, ожирение и др.); 4-я группа (12 человек, ср. возраст 62,1±8,2 лет) с КЗЗ в сочетании с ССЗ и эндокринологическими заболеваниями и 5-я группа (15 человек, ср. возраст 65,9±6,9 лет) с ССЗ и эндокринологическими заболеваниями, — получавших, на фоне медикаментов, реабилитацию с помощью немедикаментозных методов (магнитолазеротерапия, бальнеотерапия, массаж, рефлексотерапия [12], лечебная физкультура и др.). Наряду с общеклиническими методами исследования, использовался диагностический аппаратно-программный комплекс (АПК) «Резервы здоровья — Р», включающий психологическое тестирование (тесты Спилбергера, САН, Люшера,), кардиоинтервалографию, осциллометрию, анкеты и др. [2,4,8]. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью компьютерной программы SPSS, версия 23.

Полученные результаты и их обсуждение.

Распределение больных по возрастному составу в выделенных нами группах, различающихся по сочетанию болезней, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и группам

Как следует из таблицы 1, анализ возрастного состава больных показал, что в возрасте от 31 до 40 лет было 9 пациентов, от 41 до 50 лет — 2 пациента, от 51 до 60 лет -15 пациентов, от 61 до 70 лет — 28 пациентов, от 71 до 89 лет — 11 пациентов. Как видно, большинство пациентов, а именно 54 человека — 83,1%, были в возрасте более 50 лет, что согласуется с литературными данными, свидетельствующими о том, что число сочетанных заболеваний существенно повышается с возрастом. Так, мультиморбидность увеличивается с 10% у пациентов в возрасте, не превышающем 19 лет, до 80% у лиц 80 лет и старше [1].

Анализ возраста по группам больных представлен в таблице 2.

Таблица 2

Средний возраст больных по группам

Как следует из таблицы 2, наибольший средний возраст — 65,9±13,6 лет был отмечен в 5-й группе, в которой имелось сочетание ССЗ и эндокринологических заболеваний, и это свидетельствует о том, что ССЗ в сочетании с эндокринологическими заболеваниями развиваются, по мере увеличения возраста, независимо от наличия или отсутствия гастроэнтерологической патологии.

В связи с имеющимся большим количеством изучаемых параметров (145 параметров), для облегчения рассмотрения результатов был применён факторный анализ. При этом большое количество параметров сводилось к меньшему количеству независимых влияющих величин, называемых факторами, причём в один фактор объединялись параметры, сильно коррелирующие между собой. Целью факторного анализа является нахождение таких комплексных факторов, которые как можно более полно объясняют наблюдаемые связи между переменными, имеющимися в наличии, для чего рассчитывались корреляционные коэффициенты Пирсона между рассматриваемыми переменными. Исходным элементом для дальнейших расчётов являлась корреляционная матрица. Отбиралось столько факторов, сколько имелось собственных значений, превосходящих по величине единицу. Когда факторы были найдены, то отдельным наблюдениям были присвоены значения этих факторов, так называемые факторные значения.

Нами было отобрано три фактора. Первый фактор, в который вошло 76 параметров, отражающих клиническое состояние больных и результаты психологического тестирования, был обозначен, как «Клинический статус». Второй фактор объединил 36 показателей, характеризующих гемодинамическое состояние и был назван «Состояние центральной и периферической гемодинамики». Третий фактор, в который вошли 28 параметров, представляющих собой результаты кардиоинтервалографии, назвали «Вегетативная регуляция сердца».

Анализ эффективности влияния методов реабилитации, на фоне положительной динамики клинического состояния, в рамках первого фактора, обозначенного как «Клинический статус», показал достоверное улучшение, в отношении показателей психологического тестирования (тесты САН, Спилбергера, Люшера), во всех пяти группах больных [5,6,7].

В рамках второго фактора «Состояние центральной и периферической гемодинамики» отмечено достоверное снижение средних величин диастолического и систолического АД, частоты сердечных сокращений, величины общего периферического сопротивления сосудов. Улучшение гемодинамических показателей было наиболее выраженным у больных 2-й (сочетание КЗЗ и ССЗ) и 4-й (сочетание КЗЗ, ССЗ и эндокринологических заболеваний) групп [3,9,10,11].

Мультиморбидность у больных с кислотозависимыми заболеваниями и артериальной гипертензией представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Сочетание их не случайно, поскольку в течении обеих нозологий выявляются общие этиологические и патогенетические связи. Суточный профиль артериального давления и вариабельности ритма сердца при коморбидности данных нозологий имеют ряд особенностей. Наличие и прогрессирование воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и двенадцатиперстной кишки у данной категории пациентов способствует формированию определённого профиля артериального давления.

В рамках третьего фактора, названного нами «Вегетативная регуляция сердца», отмечено уменьшение дисфункции вегетативного отдела нервной системы, более выраженное у больных 4-й группы (сочетание КЗЗ, ССЗ и эндокринологических заболеваний). Если в исходном состоянии показатели вариабельности ритма сердца – SDNN , CV (коэффициент вариации), SI (стресс-индекс), а также ПАРС (показатель активности регуляторных систем) — достоверно отличались от нормы, что свидетельствовало о существенном ослаблении адаптационных возможностей организма при данном сочетании, то в результате проведенного лечения отмечено улучшение симпато-вагального баланса – уменьшение ПАРС с 5,3±1,2 до 4,0±0,5 р<0,01 [8.10,15,16]. У больных СД 2 типа, при сочетании с ССЗ (5-я группа), нарушение вегетативного равновесия сопровождалось одновременной активацией двух систем разнонаправленного действия (симпатической и парасимпатической), что приводит к быстрому истощению системы регуляции сердечного ритма и адаптационных возможностей организма.

Полученное улучшение сохранялось у части больных (10%) на протяжении одного года после окончания реабилитации.

Выводы. Таким образом, в результате применения немедикаментозной реабилитации при мультиморбидности у больных с сердечно-сосудистыми, кислотозависимыми и эндокринологическими заболеваниями, было получено улучшение клинического и психоэмоционального состояния, а также, доказанное с помощью диагностического аппаратно-программного комплекса и современных статистических аналитических программ, улучшение, в различной степени выраженное, показателей состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, что свидетельствует об информативности современных методов функциональной диагностики. Можно предположить, что при коморбидности у больных с вышеуказанными заболеваниями имеется общность патогенетических процессов, выражающаяся в вегетативной дисфункции с возможным последующим усугублением патологии гастроэнтерологической, сердечно-сосудистой и эндокринологической систем, что диктует необходимость совместного участия специалистов соответствующих профилей в ведении таких больных.

Список литературы

1. Белялов Ф.И. Проблема коморбидности при заболеваниях внутренних органов. // Вестник современной клинической медицины. 2010. -Том 3. — C. 44-46
2. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д.. Яковлев МЮ. Разработка и применение диагностического программного модуля оценки функциональных резервов и выявление лиц групп риска распространённых заболеваний для определения эффективности лечебных мероприятий. // Вестник восстановительной медицины. 2011.- № 6.- С. 7-9
3. Князева Т.А., Никифорова Т.И., Бобровницкий И.П., Бережнов Е.С., Котенко Е.С., Бадалов Н.Г. Кремнисто-углекислые ванны в реабилитации и вторичной профилактике ассоциированных кардиологических заболеваний. (Медицинская технология). // Ж. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011. -№ 2.- С. 50-53.
4. Лебедева О.Д., Шашлов С.В., Кияткин В.А., Банченко А.Д., Глазков С.А., Бельчаева Ю.В. Диагностические технологии оценки риска развития стрессогенных заболеваний. // Ж. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014. -№ 3. -С. 28-32.
5. Лебедева О.Д. Оптимизация коррекции методами рефлексотерапии и физиобальнеотерапии функциональных кардиологических нарушений у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца: дисс. на соиск. учёной степени доктора мед. наук. — Москва. 2004
6. Лебедева О.Д., Бокова И.А., Михайлов В.И., Лебедев Г.А., Усмонзода Д.У. Современные комплексные технологии оценки психофизиологического состояния пациентов и прогноза эффективности реабилитационных мероприятий. // Ж. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2016. -№ 7. -С. 21-28
7. Лебедева О.Д., Тупицина Ю.Ю., Львова Н.В. Изучение психоэмоционального состояния и состояния сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, получавших физиобальнеотерапию. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1997.- № 2.- С. 10-12.
8. Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., Банченко А.Д. Рискометрия сердечно-сосудистыъх заболеваний. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. -Т. 13. -С. 52 69.
9. Львова Н.В., Тупицина Ю.Ю., Бадалов Н.Г., Красников В.Е., Лебедева О.Д. Влияние углекислых ванн разной общей минерализации на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных гипертонической болезнью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013.-Т.90.-№ 6.- С. 14-17.
10. Никифорова Т.И., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., Белов А.С., Рыков С.В. Лазерная терапия и оценка функциональных резервов в комплексном лечении больных артериальной гипертензией высокого и очень высокого дополнительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. // Ж. Лазерная медицина. 2013.-Т. 17.- № 2.- С. 7-10.
11. Никифорова Т.И., Лебедева О.Д., Рыков С.В., Белов А.С. Современные комплексные технологии реабилитации и профилактики у больных артериальной гипертензией. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013.- Т.90. -№ 6.- С. 52-58.
12. Радзиевский С.А., Солодовникова Т.С., Агасаров Л.Г., Бокова И.А., Орехова Э.М., Кончугова Т.В., Лукьянова Т.В. Механизмы стресс-лимитирующего, органно- и сосудопротекторного действия рефлексотерапии. (Аналитический обзор) // Russian Journal of Rehabilitation Medicine. 2013.- № 2.-С.9-18.