УДК 616-08-039.71

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОГРАММЫ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

№17, 12.02.2019

Медицинские науки

Князева Татьяна Александровна (Доктор медицинских наук)

Никифорова Татьяна Ивановна (Кандидат медицинских наук)

Стяжкина Елена Михайловна (Кандидат медицинских наук)

Тубекова Марьяна Аркадьевна (Кандидат медицинских наук)

Ключевые слова: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ; КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА; КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ; ИНТЕРВАЛЬНЫЕ КАРДИОТРЕНИРОВКИ; УСИЛЕННАЯ НАРУЖНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ; НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ; СУХОВОЗДУШНЫЕ УГЛЕКИСЛЫЕ ВАННЫ; ACUTE CORONARY SYNDROME; CARDIAC SURGERY; CARDIAC REHABILITATION; INTERVAL CARDIO TRAINING; ENHANCED EXTERNAL COUNTERPULSATION; LOW-INTENSITY LASER THERAPY; DRY-AIR CARBON DIOXIDE BATHS.

Актуальность. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России по-прежнему, остается высокой и в значительной степени обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС). ИБС -поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям, вследствие стабильного анатомического атеросклеротического и/или функционального стеноза эпикардиальных сосудов и/или микроциркуляции. Редкими причинами ИБС (<5% случаев) являются врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, диффузное стенозирование коронарных артерий в пересаженном сердце [3]. По данным Росстата в 2011г. диагноз ИБС установлен у 7 млн. 411 тыс. больных, как причина смерти - в 568 тыс. случаях, что составляет 397,4 на 100 тыс. населения. У половины больных с острым коронарным синдромом (ОКС) первым проявлением ИБС является инфаркт миокарда (ИМ). С возрастом распространенность ИБС увеличивается и гендерные различия нивелируются [3]. В настоящее время установлено, что метаболические нарушения при ишемической болезни сердца, в том числе у пациентов, перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургические вмешательства, препятствуют утилизации кислорода ишемизированными и реперфузионными кардиомиоцитами, нивелируют эффект повышения доставки к ним кислорода медикаментозными и кардиохирургическими методами и снижают эффект кардио-реабилитационных мероприятий в целом [4,5,6,7].
Цель исследования.

Целью данного исследования стала разработка и научное обоснование новых современных программ кардио-реабилитации пациентов ишемической болезнью сердца, после перенесенного острого инфаркта миокарда и кардиохирургической васкуляризации миокарда с включением усовершенствованных методов физических тренировок, как наиболее эффективных программ реабилитации кардиологических больных (интервальные кардиотренировки на циклических тренажерах, горизонтальном велоэргометре, тредмиле, тренажерах ROTA, COBS) и немедикаментозных методов, восстанавливающих метаболизм ишемизированного миокарда (усиленной наружной контрпульсации, низкоинтенсивной лазерной терапии, газовоздушных углекислых процедур общего воздействия) [1,2,3,8,9].

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено у 65 пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), эндоваскулярное вмешательство (стентирования коронарных артерий), или кардиохирургическую операцию (аорто-коронарное (АКШ) и/или мамаро-коронарное шунтирование (МКШ)). В научно-клиническое исследование включались пациенты обоих полов (мужчины, женщины), больные ИБС, перенесшие инцидент нестабильной стенокардии через 5-10 дней после стабилизации состояния, наличие стабильной стенокардии напряжения I — III функциональных классов, больные ИБС, перенесшие острый инфаркт миокарда в ранние сроки (через 7-10 дней после перенесенного ОИМ) и поздние сроки (через 3-4 месяца и более), больные ИБС после рентгенохирургической реваскуляризации миокарда (эндоваскулярной ангиопластики с последующим стентированием коронарных артерий) в ранние сроки (через 3-6 дней) и поздние сроки (через 3-4 месяца и более), больные стабильной стенокардией напряжения I — III функциональных классов, с сопутствующей гипертонической болезнью I – III стадии, 1-2 степени повышения АД, больные ИБС, перенесшие хирургическую реваскуляризацию миокарда: операции АКШ, МКШ в ранние сроки (через 2 недели) и поздние сроки (через 3-4 месяца и более), стабильная стенокардия напряжения I — III функциональных классов, с сопутствующей гипертонической болезнью I – III стадии, 1-2 степени повышения АД, хронической сердечной недостаточностью ХСН не выше II A стадии, возможность выполнения физической нагрузки (ФН) при минимальной начальной мощности 25 ватт, подписанное пациентом информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

До начала курса реабилитации и по окончании курса процедур всем пациентам проводились функциональные тесты для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, выявления ишемии миокарда и аритмии в работе сердца, наличия сердечной недостаточности систолического или диастолического типа, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей на отсутствие противопоказаний в виде острого тромбоза нижних конечностей, а также клинические, биохимические анализы крови, определение ряда гормонов. Полученные результаты статистически обрабатывались при помощи программ Exel и Statistica 10.

Пациенты после проведенного обследования методом случайной выборки были рандомизированы на 3 группы:
1-я группа – основная (28 человек) получала программу с одновременным включением занятия (интервальные тренировки) на циклических тренажерах — горизонтальном велотренажере или беговой дорожке (тредмиле) и на сенсорной дорожке и процедур усиленной наружной контрпульсации, низкоинтенсивной лазерной терапии и суховоздушных углекислых ванн № 10.
2-я группа пациентов – (1-я группа сравнения) (19 человек) получала программу с включением занятий (интервальные тренировки) на циклических тренажерах — горизонтальном велотренажере или беговой дорожке (тредмиле) и на сенсорной дорожке № 10.
3-я группа — 2 –я группа сравнения (18 человек) – получала программу с включением процедур усиленной наружной контрпульсации, низкоинтенсивной лазерной терапии и суховоздушных углекислых ванн № 10.

Пациенты получали тренировки на горизонтальном велотренажере ежедневно, с контролем пульса (ЧСС тренировочная 70-75% от пороговой ЧСС, полученной при ВЭМ, мощность нагрузки – не превышает 50% от пороговой нагрузки при ВЭМ) 20-30 мин (вводная часть – 3 мин, основная– 12-20 мин, заключительная – 3-5 мин). Во время вводной и заключительной части нагрузка – 10% от пороговой. Кроме базовой части пациентам проводились тренировки на беговой дорожке (тредмиле) и на сенсорной дорожке (С-Mill) по следующей схеме: тредмил № 4, затем сенсорная дорожка № 3, затем тредмил+сенсорная дорожка № 2, заканчиваются тренировки на тредмиле № 4-5. На тредмиле план тренировки такой же как на горизонтальном велотренажере и с такой же тренировочной нагрузкой. На сенсорной дорожке ходьба в медленном и среднем темпе при пульсе, не превышающем тренировочной ЧСС под контролем пульса, контролируемого пульсометром. На сенсорной дорожке отрабатывали правильный стереотип походки, который отображался на мониторе. При этом, варьировали симметрию, длину и ширину шага, устанавливали метки-следы. На дисплее выводились текущие результаты анализа походки в реальном времени, инструктор-методист контролировал правильность ходьбы (перекат с пятки на носок). Перед тренировкой проводилась разминка (упражнения для нижних конечностей и отработка переката с пятки на носок в течение 5 мин, затем тренировка на дорожке в течение 20-25 минут. Видеоанализ осуществлялся до тренировок и после 9 тренировок, а ВЭМ (6-ти минутная проба) до тренировок и после всего цикла тренировок.

Во время проведения процедуры усиленной наружной контрпульсации на аппарате Enhanced External Counter Pulsation System ECP — MC3 производства «Фошань Вамед Медикал Инструмент Ко. Лтд.», Китай, пациент ложился на кушетку; на бедра и голени, накладывались пневматические манжетки. На грудную клетку — электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающий кровоток в артериях; с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом. Во время процедуры пневматические манжетки на конечностях последовательно надувались и сдувались синхронно с сердечным ритмом. Во то время, когда сердечная мышца расслаблялась происходило наполнение кровью коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надувались, что приводило к формированию волны крови, направленной к сердцу, и улучшало кровоток в коронарных сосудах. В период, когда сердечная мышца сокращалась и выбрасывала кровь в аорту, манжетки резко сдувались, облегчало работу сердца и ускоряло кровоток в остальных сосудах.

«Сухая», или газовоздушная углекислая ванна называется так потому, что на организм человека воздействует газ. Резервуар, в котором находится пациент, – не ванна в буквальном смысле, в ходе проведения процедуры человек помещается в специальный мешок так, что на поверхности остается и фиксируется лишь его голова, а все тело находится в «капсуле». На теле остается минимальное количество одежды. При этом: герметичный ворот надежно фиксирует лечебную «капсулу» вокруг шеи — углекислый газ не выходит наружу и человек дышит обычным атмосферным воздухом процедурного кабинета. Манжета мягкая, что полностью исключает повреждение шеи. В резервуар закачивается газ, интенсивность подачи газа (от 5 до 20 л в мин.), длительность манипуляции (от 5 до 25 мин, в среднем 15-20 мин.) регламентирована врачом. Температурный режим выдерживается в интервале 28-30°C. Процедура полностью безболезненная. Пациент может чувствовать легкую прохладу или испытывать другие ощущения (щекотание, покалывание). По окончании сеанса человек самостоятельно покидает ванну.

Инфракрасная лазеротерапия проводилась на аппарате «Мустанг 2000+», (Россия), на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин. по стабильной методике, в непрерывном режиме, при длине волны 0,85 мкм, частоте 50 Гц, мощности излучения 5-6 Вт, ежедневно, по 10 процедур на курс лечения.

Результаты и обсуждение.

В результате проведенного курса кардиореабилитации у пациентов было установлено повышение антиангинального, антиишемического эффектов, снижение функционального класса стенокардии и уменьшение проявлений сердечной недостаточности. Так, количество эпизодов стенокардии за неделю уменьшилось при одновременном комплексировании указанных методов у пациентов 1-й группы с 1,54±0,04 до 0,25±0,04, на 84%, (р<0,01), у пациентов 2-й группы при использовании только кардиотренажеров - 1,64±0,07 до 0,62±0,04, на 38%, (р<0,01), у пациентов 3-й группы, при использовании только методов метаболической защиты миокарда -1,70±0,07 до 0,52±0,03, на 30%, (р<0,05), что свидетельствует о потенцировании антиангинального и антиишемического эффекта под влиянием комплексирования указанных методов. Пройденное расстояние увеличилось, согласно тесту 6 минутной ходьбы, у пациентов 1-й группы - с 425,0±8,13 до 474,33± 10,44 метров, на 19,5%, (р<0,01); у пациентов 2-й группы - с 371,5±10,59 до 415,0±15,0 метров, на 10,5%, (р<0,1); у пациентов 3-й - с 398,5±10,59 до 415,0±15,0 метров, на 4,1%, (р>0,1), соответственно, что свидетельствует о потенцирующем тренирующем влиянии и повышение физической работоспособности под влиянием комплексирования процедур.

Фракция выброса левого желудочка увеличилась, по данным ЭХОКГ в 1-й группе — с 44,66±1,96 до 54,5±1,40%, на 18,1%, (р<0,02); во 2-й группе - с 48,0±0,77 до 51,3±2,14%, на 7%, (р<0,05), в 3-й группе - с 45,33±1,9 до 49,66±2,7%, на 9%, (р<0,05), соответственно, что свидетельствует о потенцирующем влиянии комплексирования процедур на сократительную функцию миокарда. Снижение в крови уровня норадреналина, кортизола, относящихся к биологически активным веществам, выделяющимся из кардиомиоцитов при ишемических состояниях в наибольшей степени под влиянием комплексирования процедур, свидетельствует об уменьшении прессорных влияний в условиях нейрогуморального дисбаланса, ишемического повреждения и увеличении перфузии кардиомиоцитов в наибольшей степени под влиянием комплексирования процедур.
Заключение.

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о повышении эффективности кардио-реабилитационных программ у вышеуказанной категории пациентов с использованием усовершенствованных методик кардиотренировок (интервальных и на сенсорной дорожке) при комплексировании их с факторами, обладающими метаболическим антиишемическим действием, за счет потенцирования эффекта метаболической адаптации к ишемии и кардиопротекции ишемизированного миокарда.

Список литературы

1. Бокерия, Л. А. Наружная контрпульсация — эффективный метод лечения рефрактерной стенокардии / Л. А. Бокерия, М. Л. Ермоленко, М. Х. Байрамукова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2005. — Т. 6, № 6. — С. 6-9.
2. Гиляревский С.Р., Хубутия М.Ш., Сударев А.М., Корецкий С.Н., Гладкая Н.В., Мальченко Д.Ф., Игнатова Н.В. Влияние усиленной наружной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца на функцию эндотелия //Материалы 17 съезда кардиохирургов (Москва, 28-30 декабря 2011 г.). – Москва, 2011. — С. 117-118.
3. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации / Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А. Разработаны экспертами Национального общества по изучению атеросклероза. Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии по кардиологии 29 декабря 2013 г. — Москва, 2013. — С. 53.
4. Князева Т. А., Никифорова Т. И., Отто М. П., Апханова Т. В. Усиленная наружная контрпульсация в реабилитации больных ишемической болезнью сердца. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Спец. выпуск. — 2016.- 15 (июнь). — С. 41-42.
5. Князева Т.А., Никифорова Т.И. Разработка новых усовершенствованных программ кардиореабилитации пациентов после острого коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств в комплексе с одновременным восстановлением метаболизма ишемизированного миокарда методами немедикаментозного прекондиционирования //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2018. — Т.17. -№ S. — С. 34a-34b.
6. Князева Т.А., Никифорова Т.И. Немедикаментозные методы метаболической адаптации к ишемии //Физиотерапевт. — 2018.- № 3.- С. 14-18.
7. Князева Т.А., Никифорова Т.И. Реабилитация больных ИБС после перенесенного острого коронарного синдрома и эндоваскулярных вмешательств с применением усиленной наружной контрпульсации //Материалы Российского национального конгресса кардиологов (Москва 25-28 сентября. 2018 г.).- Москва, 2018.- С. 1119.
8. Masuda, D. Enhanced external counterpulsation promotes angiogenesis factors in patients with 35. Wu, G. Angiogenic effects of long-term enhanced external counterpulsation in a dog model of myocardial infarction / G. Wu, Z. Du, C. Hu et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006. — Vol. 290. — P. 248-254.
9. Wu J. Du Z. Ilu C. Zheng Z.Zhan C. Mah et al. Angeogenetic effects of longterm enhanced external counterpulsation in a dog model of myocardial infarction // Am. J. Physiol. Heart Cerc. Physiol. -2006. 290 (1). — P. 248-254.