УДК 616-009.623

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ: МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

№17,

Медицинские науки

Нувахова Маргарита Борисовна (Кандидат медицинских наук)

Ключевые слова: ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ; МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ; БОЛЕВОЙ СИНДРОМ; ФИЗИОТЕРАПИЯ; РЕАБИЛИТАЦИЯ; POLYNEUROPATHY; METABOLIC THERAPY; PAIN SYNDROME; PHYSIOTHERAPY; REHABILITATION.

Аннотация: Проблема полинейропатий (ПНП), согласно статистическим данным, является довольно актуальной в современной неврологии. Лечение ПНП – сложный и длительный многокомпонентный процесс, включающий в себя комплексное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методик. Цель терапии – симптоматически устранить болевой синдром и патогенетически способствовать улучшению трофики повреждённого нервного волокна и восстановить его утраченную функцию. Для купирования боли из медикаментозных методов применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), ацетаминофен. Когда болевой синдром более сильной интенсивности – НПВС в сочетании с легкими опиоидными анальгетиками, в случае сильно выраженного болевого синдрома – опиоидные анальгетики. Так же возможно назначение антидепрессантов, антиконвульсантов. Медикаментозно улучшить трофику нерва возможно, применяя тиамин, пиридоксин, цианкобаламин в комбинации с препаратами альфа-липоевой кислоты. Но основная роль отводится физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре. Среди физиотерапевтических методов наиболее рационально использовать следующие методы: чрезкожная электрическая стимуляция нервов, лекарственный электрофорез, флюктуирующие токи, магнитные поля, ультратонотерапия, криотерапия, дарсонваль, ультразвуковая терапия, бальнеотерапия. Но на сегодня нет достаточной доказательной базы эффективности физиотерапевтических методик в лечении ПНП, несмотря на их клиническую эффективность. Поэтому необходимо проведение таких многоцентровых исследований, которые бы позволиливнедрить физиотерапевтические методики лечения и реабилитации ПНП в рутинную клиническую практику.

Актуальность темы: Проблема полинейропатий(ПНП) является довольно актуальной в современной неврологии. На сегодняшний день в научной литературе под нейропатиями понимают заболевание нервной системы, при котором превалирует повреждение периферических нервов. В случае, когда системно повреждается множество нервов, такая форма нейропатии именуется полинейропатией.

Согласно статистическим данным европейских регистров, общая распространенность периферических нейропатий в популяциях в среднем составляет 2400 * 10-5. У лиц пожилого возраста этот показатель вырастает до 8000 * 10-5. Первичная заболеваемость нейропатиями не превышает в общеевропейской популяции 40 * 10-5в год[1]. Существуют данные, демонстрирующие, что в России не менее чем у 60 % пациентов с признаками патологии периферической нервной системы устанавливается полинейропатия[2]. Вместе с тем вопросы адекватной терапии и реабилитации больных с зарегистрированной полинейропатией являются актуальными и по сегодняшний день. Поэтому, целью исследования было провести обзор и анализ современной литературы касательно наиболее эффективных методов лечения и реабилитации при периферической полинейропатии.

Так как в большей своей степени тактику лечения и реабилитации будет предопределять выявление причины заболевание и воздействия на нее, то считаем нужным вкратце остановиться на основных известных причинах полинейропатий. На сегодняшний день выделяют более 200 причин ПНП. Наиболее значимыми из них являются: интоксикации (соли тяжелых металлов, алкоголь, наркотики), инфекции (вирусные, такие как ВИЧ, бактериальные, такие как бруцеллез), системные заболевания соединительной ткани, дефицит витаминов группы В, злокачественные новообразования (лимфогранулематоз, лейкозы), эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), ятрогенное воздействие лекарственных средств, вакцин и сывороток. [3]

Учитывая этиологические причины развития ПНП, выделяют следующие основные лечебные мероприятия при полинейропатиях:
1. Поддержка жизненно важных функций организма
2. Элиминация возможных токсических факторов
3. Коррекциясистемных метаболических нарушений и восполнение возможного дефицита витаминов
4. В случае, когда причина нейропатии неизвестна, назначить иммунотропную терапию: плазмаферез, кортикостероиды, цитостатики.
5. Рассмотреть возможность назначения нейрометаболических и нейротрофических препаратов.
6. Контроль болевого синдрома
7. Коррекция вегетативной дисфункции и предупреждение соматических осложнений.
8. Проведение активных поэтапных реабилитационных мероприятий с обеспечением адекватной психологической поддержки пациента [4, 5].

В ряде случаев своевременная и адекватная этиотропная терапия позволяет добиться значительного улучшения состояния пациента, регрессии симптоматики или стабилизации состояния больного. Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о симптоматической терапии, основной целью которой является купирование болевого синдрома. В случаях, когда болевой синдром выражен незначительно предлагают использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), ацетаминофен. Когда болевой синдром более сильной интенсивности – НПВС в сочетании с легкими опиоидными анальгетками, в случае сильно выраженного болевого синдрома – опиоидные анальгетики. Так же возможно назначение антидепрессантов, антиконвульсантов. В разных источниках относится различное место указаных препаратов в терапии боли. Так, Левин О.С. и соавт. ведущее место в терапии боли выделяет антидепрессантам и антиковульсантам[4], в то время как в рекомендациях по ведению болевого синдрома при периферической нейропатии на первый план выносят НПВС и опиоидные анальгетики [6]. Это еще раз говорит о необходимости индивидуального подхода врача к каждому случаю ПНП.

Не менее важна и метаболическая терапия. На сегодняшний день назначение нейротропных витаминов (тиамин, пиридоксин, цианкобаламин) в комбинации с препаратами альфа-липоевой кислоты является важным средством в патогенетической терапии ПНП различного происхождения [7].

Отдельно выделяют лечение периферической вегетативной недостаточности, особенно таких ее проявлений как артериальная гипотензия, нарушения мочеиспускания (с параллельным предупреждением развития мочевой инфекции), эректильная дисфункция, дисфункции желудочно- кишечного тракта, нарушения потоотделения и синдрома беспокойных ног [4].

Особое место выделяют физическим методам лечения и реабилитации больных с полинейропатиями. Целью такого лечения и реабилитации пациентов с ПНП является восстановление функции и уменьшение влияния возникших нарушений на качество жизни людей с данной патологией. Для каждого пациента должна быть составлена четкая программа лечения. Индивидуальные реабилитационные программы включают в себя изменение факторов риска, модификацию образа жизни, осведомление пациента с сутью его патологии, а также применение восстановительных и адаптивных методов, которые повлияют на ход выздоровления и будут способствовать восстановлению утраченной функции [5, 8].

В острой фазе лечения показания к использованию физических методов лечения крайне узки. Но после стабилизации состояния их спектр значительно увеличивается. Особенно важно в момент восстановления и реабилитации занятия лечебной гимнастикой и лечебной физкультурой [9, 10]. физические факторы рефлекторно изменяют состояние центральных и периферических нейронов, усиливают спрутинг отростков сохранившихся нейронов, стимулируют регенерацию аксонов и ремиелинизацию поврежденных нервных волокон. Также методы ЛФК повышают синаптическую активность, модулируют активность ионных каналов, которые обеспечивают прохождение нервных импульсов, улучшают микроциркуляцию в поврежденных нервных стволах и мышцах, мобилизуют резервы пластичности периферической нервной системы [4]. Интенсивность процедур ЛФК постепенно увеличивают и интенсифицируют, по мере роста силы мышцы увеличивают и физические нагрузки [9].

Нейромышечная электростимуляция улучшает трофику в нервных стволах и мышцах. Основной механизм ее благоприятного воздействия на поврежденные периферические нервы – это восполнение дефицита нервной импульсации, таким образом предотвращается развитие атрофии мышц. Электростимуляция обычно проводится в подпороговом режиме на протяжении многих месяцев. К методам нейростимуляции, которые также применяются для лечения ПНП относится чрезкожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Ее противоболевой эффект объясняется «воротной» теорией, согласно которой в задних рогах спинного мозга находится механизм, который регулирует поток болевой импульсации от периферии к центру. Поток импульсов, что поступает во время процедуры с кожных покровов блокирует на уровне задних рогов спинного мозгу проведение болевой импульсации из патологического очага [11].

Для лечения фокальных форм ПНП используются флюктуирующие токи. Они, подавляют проводимость по тонким нервным волокнами А- и С-типов и таким образом вызывают локальную анестезию в месте применению.

Также применяется лекарственный электрофорез. Это метод сочетанного воздействия электрическим током и лекарственным средством, вводимым в организм с помощью этого тока. У больных с нейропатией используется электрофорез таких препаратов как 5% раствор хлорида кальция, 0,5-1% раствор цинка сульфата, 0,5-1% раствор димедрола.

Кроме вышеописанных методик применяют еще и магнитные поля. По мнению некоторых ученых, при воздействии магнитного поля на нервный ствол происходит пролиферация нейроглии, ускорение регенеративных процессов в поврежденном нерве, улучшение микроциркуляции в тканях, реализация противовоспалительного и анальгезирующего действия [12].

Положительный эффект описан также и для ультратонотерапии, где в результате трансформации электромагнитной энергии в тепловую происходит расширение сосудов, улучшение кровоснабжения поврежденного участка нерва, усиление венозного и лимфатического оттока [13].

Очень хорошо в качестве обезболивающего метода себя зарекомендовала локальная криотерапия. Воздействие холодового фактора уменьшает возбудимость тактильных и болевых нервных волокон, что локально приводит к выраженной анестезии. Для подобной цели так же с успехом применяется и дарсонвализация, которая вызывает раздражение немиелинизированных нервных волокон, в результате чего возникает блокада их проводимости и ограничение афферентной импульсации из очага боли.

Для усиления репаративных процессов применяют ультразвуковую терапию. Она улучшает метаболизм и кровоснабжение в пораженных нервов, уменьшает отек в периневральных тканей, ускоряет регенерацию [13].

Так же при ПНП целесообразно применение бальнеотерапии. Действие данного вида физиотерапии основано на рефлекторном и гуморальном механизмах. Минеральные воды действуют на рецепторы кожи и слизистых, так же раздражаются рецепторы сосудов молекулами газообразного сероводорода, радона, углекислого газа, которые проникают через кожу, дыхательные пути в кровоток. Рекомендуют применять серно-щелочные, радоновые, углекисло-водородные, сероводородные, йодобромные ванны [14].

Из всего вышесказанного следует сделать следующие выводы: лечение ПНП сложная, мультидисциплинарная проблема, которая требует слаженного взаимодействия врачей таких специальностей как эндокринологи, терапевты, неврологи, физиотерапевты, бальнеологи. Оптимального результата позволяет добиться патогенетически обоснованное применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Но на сегодня нет достаточной доказательной базы эффективности физиотерапевтических методик в лечении ПНП, несмотря на их клиническую эффективность. Поэтому необходимо проведение таких многоцентровых исследований, которые бы позволили внедрить физиотерапевтические методики лечения и реабилитации ПНП в рутинную клиническую практику.

Список литературы

  1. HughesR.A. Clinicalreview: peripheralneuropathy // BMJ. – 2002. Vol324. – Pp. 466–469.
  2. Жулев Н. М. и др. Невропатии: руководство для врачей //СПб.: СпБмапо. – 2005. – Т. 416.
  3. Azhary H. et al. Peripheral neuropathy: differential diagnosis and management //Am Fam Physician. – 2010. – Т. 81. – №. 7. – С. 887-892.
  4. Левин О. С. Полинейропатии. Клиническое руководство. М.: Медицинское Информационное Агенство, 2005: 197./Levin OS Polyneuropathies. Clinical Guidance. M //Medical Information Agency. – 2005. – Т. 197.
  5. Dyck P. Peripheral neuropathy. – Elsevier Inc., 2005.
  6. https://aidsetc.org/guide/pain-syndrome-andperipheral-neuropathy
  7. Супрун Э. В., Терещенко С. В., Супрун Е. В. Мультидисциплинарный подход к профилактике и лечению периферической полинейропатии и синдрома диабетической стопы // Раціональна фармакотерапія. – 2017. — № 2. – С. 39-44.
  8. Khan F., Amatya B. Rehabilitation interventions in patients with acute demyelinating inflammatory polyneuropathy: a systematic review //European journal of physical and rehabilitation medicine. – 2012. – Т. 48. – №. 3. – С. 507-522.
  9. Гайфутдинов Р. Т. Полинейромиопатия критических состояний: возможности ранней реабилитации // НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК. – 2015. – Т. 47. – №. 3. – С. 67-73.
  10. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. – МЕДпресс-информ, 2008.
  11. DeSantana J. M. et al. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of hyperalgesia and pain //Current rheumatology reports. – 2008. – Т. 10. – №. 6. – С. 492.
  12. Weintraub M. I. et al. Static magnetic field therapy for symptomatic diabetic neuropathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial1 //Archives of physical medicine and rehabilitation. – 2003. – Т. 84. – №. 5. – С. 736-746.
  13. Пономаренко Г. Н. Частная физиотерапия: Учебное пособие/Под. ред. ГН Пономаренко //М.: ОАО «Издательство «Медицина. – 2005.
  14. Zhao M. Y., Chang H. Effect of medicated bath plus acupoint massage on limbs in treating 42 patients with diabetic peripheral neuropathy //ZhongguoZhong xi yijie he zazhiZhongguoZhongxiyijiehezazhi= Chinese journal of integrated traditional and Western medicine. – 2006. – Т. 26. – №. 11. – С. 1026-1028.